Close

Van depressie tot hartfalen: waarom er meer medische aandacht voor vrouwen nodig is

21 november 2021 07:11 / Gezondheid
M Mannen komen van Mars, vrouwen van Venus, ook in de medische wereld. Niet alleen verschillen onze lichamen, we komen ook steeds meer tot de verrassende ontdekking dat vrouwen medicijnen anders verwerken. “De vrouwelijke cyclus heeft meer invloed dan we tot nu toe dachten.”

Vrouwen en mannen verschillen van elkaar. Ons lichaam verschilt van elkaar: we zijn niet alleen van buiten anders, maar ook van binnen. Mannen hebben veel meer testosteron, vrouwen oestrogeen. Een aantal weken geleden schreef ik het artikel de écht verschillen tussen mannen en vrouwen over hoe die biologische verschillen ons gedrag bepalen: wat is aangeleerd en wat is biologisch bepaald? 

Daarnaast komen we er steeds meer achter dat het lichaam van vrouwen en mannen er niet alleen anders uitziet (de zogenaamde bikinivisie) en dat we andere hormonen hebben, maar ook dat bepaalde lichaamsdelen anders werken. Zo is niet alleen het vrouwenbrein anders dan dat van mannen, ook het hart en de genregulatie werken anders. Wat heeft dat voor gevolgen voor onze gezondheid? En hoe zit dat met de verwerking van medicijnen, waar ook steeds meer bekend wordt dat dit bij vrouwen anders werkt? Diverse deskundigen die zich intensief met dit onderwerp bezighouden geven antwoord.

Onzedelijk voor studenten

De invloed van medicatie op het lichaam van vrouwen, er was lange tijd weinig over bekend. We weten steeds meer, maar heel lang werden vrouwen gezien als 'kleine mannen' met alleen maar andere uiterlijke kenmerken. Wat heeft dat voor gevolgen gehad voor hoe er naar het vrouwelijk lichaam werd gekeken? Metty Spelt, programmamanager Gezondheid bij WOMEN INC legt uit: "De medische wetenschap is van oudsher gebaseerd op het mannenlichaam. Vrouwen werden niet meegenomen in onderzoek. Een van de redenen was dat het onzedelijk was voor studenten om vrouwenlichamen te onderzoeken. Daarnaast bleken hormoonschommelingen van vrouwen en de kans dat ze zwanger konden worden redenen om ze niet mee te nemen in onderzoek."

'Er is niet alleen een tekort aan kennis, maar vrouwen worden ook minder serieus genomen'

Deze situatie is lang zo gebleven, tot in de jaren 90, zegt Spelt. "Veel middelen die destijds en nu nog worden gebruikt, zijn oorspronkelijk niet op vrouwen getest. Zo rond 2010 zagen wij de noodzaak voor meer onderzoek naar het vrouwenlichaam en begonnen we het onderwerp op de kaart te zetten. Toen werd bijvoorbeeld duidelijk dat vrouwen een hartinfarct anders beleven dan mannen. Zo ontstond het besef dat er meer aandacht moest komen voor het vrouwenlichaam. Er blijkt van alles mis te zijn: er is niet alleen een tekort aan kennis, maar vrouwen worden ook minder serieus genomen, er zijn veel vrouwspecifieke ziektes waar we nog weinig van weten, en vrouwen communiceren anders met zorgprofessionals dan mannen."

Arts en apotheker Marianna Abadier en ziekenhuisapotheker en klinisch epidemioloog Loes Visser leggen in het artikel Sekseverschillen en geneesmiddelen in het vakblad voor apothekersassistenten uit hoe het onderzoek naar de werking van medicijnen bij vrouwen zich ontwikkelde vanaf die tijd. Zij schrijven dat vrouwen van vruchtbare leeftijd tot het begin van de jaren 90 werden uitgesloten van klinisch onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen: "In eerste instantie vanwege bescherming van het ongeboren kind en anderzijds vanwege de hormonale cyclus van een vrouw die als belemmerende factor werd gezien." Sinds 1993 zijn er richtlijnen gekomen voor het uitvoeren van dit soort onderzoeken: "In die richtlijnen staat dat er in alle fasen van klinisch geneesmiddelenonderzoek vrouwelijke proefpersonen worden opgenomen. De geneesmiddelen die voor 1993 op de markt verschenen, zijn niet allemaal opnieuw getest op een vrouwelijke populatie."

Het aandeel van vrouwen in geneesmiddelenonderzoek is sinds de jaren negentig goed op gang gekomen. Máár, schrijven Abadier en Visser, er zijn nog wel de nodige uitdagingen bij het doen van onderzoek: in de eerste plaats is het aantal vrouwelijke proefpersonen in onderzoek niet altijd representatief voor de ziekteprevalentie: "Als een onderzoek bestaat uit 20 procent vrouwen, maar een ziekte veel vaker bij vrouwen voorkomt, dan is dat niet een representatieve weergave van de toekomstige gebruiker." Daarnaast worden er niet altijd seksespecifieke analyses verricht naar effecten en bijwerkingen: "Bijwerkingen die tijdens het onderzoek worden gerapporteerd zijn dan op één hoop gegooid, waardoor je niet altijd weet wat vaker bij mannen of juist bij vrouwen wordt gezien."

Vrouwelijke cyclus

Begin dit jaar vertelde Visser in het artikel Dit is waarom mannen en vrouwen anders reageren op medicijnen in het AD hoe het komt dat medicijnen anders werken in een vrouwenlichaam: "Mannen en vrouwen hebben een ander vetpercentage en andere nierfunctie en stofwisseling. [...] Het gebruik van bloedverdunners leidt bij mannen bijvoorbeeld vaker tot een hersenbloeding of andere ernstige bloeding dan bij vrouwen. Bij plaspillen is het andersom: vrouwen krijgen daarbij vaker te maken met een te laag natrium- of kaliumgehalte waardoor ze misselijk worden, braken, verward zijn en hartritmestoornissen kunnen krijgen."

Een van de onderzoekers die recentelijk een grote ontdekking deed, is Bernadet Santema, cardioloog in opleiding en onderzoeker aan het UMCG. Zij heeft haar promotieonderzoek gedaan naar hartfalen. De resultaten verschenen twee jaar geleden in het Britse medisch tijdschrift The Lancet. Santema: "We hebben gekeken naar mannen en vrouwen met hartfalen en naar twee grote medicijngroepen die heel belangrijk zijn voor de behandeling van hartfalen. In de richtlijn die alle cardiologen en huisartsen gebruiken om patiënten zo goed mogelijk te behandelen, zijn niet alleen de medicijnen voor mannen en vrouwen gelijk, maar ook de dosering exact hetzelfde. Er werd niet eens over gerept of je daar op een andere manier naar kon kijken."

'In dit specifieke geval hebben we de mannen onderbehandeld'

Santema besloot te onderzoeken of dat wel op zijn plaats was: "We weten dat mannen langer en zwaarder zijn, en dat ze anders in elkaar zitten qua vet- en spiermassa. We zagen verrassend grote verschillen: bij vrouwen waren al gunstige effecten te zien bij een lagere dosering, terwijl mannen een hogere dosering nodig hadden om dat gunstige effect te bereiken." Interessant genoeg leidde haar onderzoek tot de conclusie dat vrouwen gemiddeld in de dagelijkse praktijk al wel 'goed zitten' qua dosering, maar dat bij mannen de dosering omhoog geschroefd kan worden: "In dit specifieke geval hebben we de mannen onderbehandeld."

Subtiele doseringen

En hoe zit het met het type medicatie? Zouden vrouwen bij sommige ziektes eigenlijk een ander soort medicijnen moeten krijgen? Santema: "Veel medicijnstudies testen of een bepaald medicijn effectief is binnen een aantal 'subgroepen', waar geslacht vaak wel een van is. Maar de hoofdgroep wordt wel altijd gevormd door blanke mannen. Ik denk dus niet dat vrouwen andere medicijnen nodig hebben, maar een andere dosering. Een 95-jarige vrouw van 45 kilo krijgt nu dezelfde dosering als een man van 50 jaar oud en 100 kilo. Dat kan anders." Betekent dat dat vrouwen van pakweg 75 kilo in de 'goede zone' zitten, omdat ze in dat geval het meest op een 'mannelijk gewicht' zitten? Santema: "Ook als je als vrouw qua gewicht op een man lijkt, dan zijn er alsnog heel veel verschillen qua nierfunctie, hartfunctie en leverfunctie. Met alleen gewicht ben je er niet. Van binnen zie je nog meer verschillen tussen mannen en vrouwen dat effect veroorzaken."

Depressie

Visser en Abadier schrijven dat niet alleen nieren, hart, lever, vet- en spiermassa zorgen voor verschillen in het verwerken van medicijnen, maar dat er ook vermoedens zijn dat vrouwenhormoon oestrogeen de werking van medicijnen kan beïnvloeden. Zoals bepaalde antidepressiva, die beter aanslaan bij mannen met een depressie dan bij vrouwen, en waarvan het effect bij vrouwen na de menopauze kleiner is dan bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. En oestrogeen zou ook bij andere middelen van invloed kunnen zijn, schrijven ze: "Bij antipsychotica (middelen tegen o.a. psychose; zoals olanzapine en risperidon) wordt er bij vrouwen een snellere en betere respons gezien dan bij mannen. Bovendien zijn opioïden (sterke pijnstillers zoals morfine) beter in staat om de pijn te stillen bij vrouwen."

Geslachtshormonen lijken dus een rol te spelen bij het effect van geneesmiddelen. Maar in welke mate is nog onduidelijk. Wat onderzoek extra moeilijk maakt, is dat de hormoonhuishouding van vrouwen per levensfase verschilt. Dat maakt het lastig om precies te zeggen wat de invloed van hormonen op bepaalde geneesmiddelen is. Ook zijn er hormoonschommelingen gedurende de maand, is de hormoonhuishouding anders voor en na de overgang, en zijn er vrouwen die de pil of hormoonsuppletie slikken. Er is, met andere woorden, nog veel te onderzoeken.

Hoop voor de toekomst

Santema houdt zich bezig met het hart. Verwacht zij dat er nog andere gebieden zijn waar onderzoek tot interessante conclusies zou kunnen leiden? Santema: "Jazeker. Bij nierziektes, nierfalen, suikerziekte en een hoge bloeddruk zou een soortgelijk onderzoek tot interessante uitkomsten kunnen leiden. Het zijn ziektes waarbij je gemakkelijk kunt meten en het effect van je behandeling dus ook goed kunt vastleggen."

'Er zijn nog zoveel ziektes met hormoongerelateerde klachten die meer aandacht verdienen'

Spelt hoopt dat de politiek de urgentie blijft inzien van aandacht voor sekse -en genderverschillen als het gaat om gezondheid: "Er is 12 miljoen euro vrijgemaakt voor genderspecifiek onderzoek, maar daarmee zijn we er nog lang niet. Deze nieuwe kennis moet geïmplementeerd worden in onderzoek, in onderwijs, in toepassing in de spreekkamer van huisartsen en specialisten."

Maar daarmee zijn we er nog niet. Spelt zou graag veel meer aandacht zien voor vrouwspecifieke klachten: "Er zijn nog zoveel ziektes met hormoongerelateerde klachten, zoals endometriose, die meer aandacht verdienen. Maar ook de grote verschillen tussen menstruaties mogen bijvoorbeeld weleens onderzocht worden. Er is heel veel menstruatieschaamte. Ook is er nog niet veel bekend over de overgang. Bizar genoeg wordt er veel meer onderzoek gedaan naar mannen met prostaatklachten en erectiestoornissen dan naar vrouwspecifieke klachten. Dat is een disbalans en moet echt anders. Wij gaan dit onderwerp oppakken om hier meer aandacht voor te vragen. Dat is hard nodig."

Meer informatie over wat WOMEN INC doet met betrekking tot genderspecifieke aandacht in de gezondheidszorg, vind je op de website. Meer informatie over het onderzoek van Santema vind je hier. Meer informatie over het onderzoek van Loes Visser aan het Erasmus MC vind je hier.

Sekseverschillen en de mogelijke gevolgen voor de werking van medicijnen

  • Vrouwen hebben een tragere maaglediging dan mannen. Gevolg: de opname van medicijnen kan langer plaatsvinden.  
  • Vrouwen hebben een hogere pH-waarde in de maag dan mannen. Gevolg: bepaalde middelen worden bij vrouwen beter opgenomen.  
  • Vrouwen hebben een hoger vetpercentage. Gevolg: lipofiele geneesmiddelen (vetoplosbaar) blijven bij vrouwen langer in het lichaam.  
  • Mannen hebben een hogere activiteit van het enzym alcoholdehydrogenase en zijn daarom beter in staat om alcohol af te breken. Gevolg: mannen worden in het algemeen minder snel dronken.  
  • Vrouwen hebben een lagere nierklaring. Gevolg: bij vrouwen kunnen geneesmiddelen die worden afgevoerd met de urine langer in het lichaam blijven.

Bron: Sekseverschillen en geneesmiddelen, Marianna Abadier en Loes Visser, Uitsluitend voor Apothekersassistenten, 04-2021

Franke van Hoeven