Close

Geboorte door de bril van verloskundige en gynaecoloog

12 juni 2022 09:06 / geboortezorg
I In 'De wereld van Eva' gaat Eva in gesprek over de taboes rondom moederschap; die dingen waar we het niet graag over hebben, terwijl dat misschien wél zou moeten. Met delen groeit troost, en dus gaan we in gesprek met experts en ouders. Vandaag delen prominente deskundigen hun blik op de geboortezorg. Hoe goed doen we het en hoe presteren we ten opzichte van andere landen?

Een blinkende 8 als rapportcijfer. We vroegen twee gynaecologen en een verloskundige onze geboortezorg een cijfer te geven. Opvallend genoeg geven ze onafhankelijk van elkaar dezelfde beoordeling. "Je hoort vaak iets over ons vakgebied als het niet goed gaat – en dat moeten we zoveel mogelijk voorkomen. Maar ik denk dat we in de basis een goed systeem hebben", zegt Ank de Jonge, hoogleraar Verloskundige Wetenschap aan het Amsterdam UMC, de Academie Verloskunde Amsterdam en Groningen

Er wordt veel geschreven en gesproken over de geboortezorg. Kritische bevallingsverhalen, series over wat er komt kijken bij ouders die niet vanzelf in verwachting raken, petities tegen hervormingen in de geboortezorg. De meningen zijn scherp én verdeeld over een onderwerp dat veel van ons aangaat en emotie oproept. Niet zo gek voor zo’n grote levensgebeurtenis, maar hoe kijken zorgprofessionals eigenlijk zelf naar hun vakgebied? 

Hoe we bevallen verschilt per land

Eerst even een achtergrondschets. Ondanks dat we een klein land zijn, is de kwaliteit van onze zorg in het algemeen zeer goed. Zo vormen we samen met Australië en Noorwegen de best presterende landen in de zorg wereldwijd. Maar als het specifiek om geboortezorg gaat, is het minder makkelijk te beoordelen. De verschillen tussen landen zijn namelijk groot. Zo komt vrijwel de helft van de baby's in Cyprus ter wereld met een keizersnede, terwijl 15 procent van de vrouwen in Nederland juist thuis bevalt. Ook de toegang tot de ruggenprik en zelfs de manier hoe artsen een knip zetten – naar links, rechts of richting de anus – verschilt per land. 

Wat verklaart deze verschillen tussen landen? "Hoe we bevallen lijkt wereldwijd meer gestoeld te zijn op cultuur dan op kennis", zegt Bas Veersema, hoogleraar gynaecologie bij het UMC Utrecht. Hij baseert zijn hoge rapportcijfer voor de Nederlandse geboortezorg op de hoeveelheid aandacht die we hebben voor de zwangerschap, de samenwerking met verloskundigen in de wijk en het gegeven dat we hier volgens hem niet onnodig medisch ingrijpen. 

Maar als hij iets mocht veranderen, dan is het dat keuzes over de manier waarop we bevallen vaker gemaakt worden vanuit de wetenschap. Zo pleit hij al langer voor grootschalig onderzoek naar bekkenbodemklachten na een bevalling. "Veel vrouwen krijgen er rond hun overgang last van. Jaarlijks worden 13.000 vrouwen geopereerd aan problemen als een verzakking of incontinentie, terwijl de oorzaken hiervoor nooit grootschalig onderzocht zijn. Een databank in Zweden laat wel een link laat zien met de vaginale bevalling: 15 procent heeft last van een verzakking."

Evolutie leidt tot groter hoofd baby

Dat is niet gek, zegt Veersema, want door de evolutie zou een vaginale bevalling tegenwoordig minder makkelijk gaan. Zo zijn we als mensen rechtop gaan lopen en slimmer geworden. Baby's hebben daardoor een groter hoofd gekregen en vrouwen een kleiner bakken, waardoor ze minder makkelijk door het geboortekanaal passen. De oplossing zou volgens hem een risicoanalyse voorafgaand aan de bevalling kunnen zijn, maar daar is meer onderzoek voor nodig. "We hebben echo’s om de grootte van het kind in te schatten en scans om de opening van het bekken te meten, maar we worden nog altijd verrast door een grote baby die soepel geboren wordt of een kleine baby bij wie de geboorte lastiger is. Dat kan weer te maken hebben met de elasticiteit van het weefsel van de bekkenbodem. Als we dit soort factoren kunnen onderzoeken, kunnen we veel vrouwen leed besparen, bijvoorbeeld door samen voor een geplande keizersnede te kiezen."

'Ook als je thuis begint met je bevalling heb je minder kans op medisch ingrijpen'

Typisch Nederlands is de ruime keuze in waar we bevallen. Nergens ter wereld is de geboortezorg zo ingericht dat we – als de gezondheid van moeder en kind het toelaten – net zo goed thuis kunnen bevallen als in het ziekenhuis. Ook zijn er geboortecentra, die een huiselijke sfeer nabootsen maar door de ligging vlakbij het ziekenhuis eventueel snel kunnen ingrijpen, plus de reguliere ziekenhuizen. Uit onderzoek van 2020 blijkt dat we het vaakst in ziekenhuizen bevielen (69 procent), daarna thuis (15 procent) en daarna in geboortecentra (12 procent). De thuisbevallingen waren in dat jaar iets toegenomen vanwege de coronacrisis. 

Thuis versus ziekenhuis

En toch zijn de meningen verdeeld over wat de beste keuze is voor de locatie. Dat ligt natuurlijk aan de wensen van de zwangere, maar ook onder gynaecologen en verloskundigen wordt er weleens getwijfeld. Zou het bijvoorbeeld niet beter zijn om vrouwen die zwanger zijn van hun eerste kind in het ziekenhuis te laten bevallen, om alle risico’s weg te nemen? Zeker aangezien ruim 60 procent van de vrouwen die van hun eerste kind bevalt dat alsnog in het ziekenhuis doet? 

Volgens Ank de Jonge, hoogleraar Verloskundige Wetenschap, is dat niet nodig zolang vrouw en kind gezond zijn. Bovendien geeft dat percentage volgens haar een vertekend beeld. "De reden waarom deze vrouwen naar het ziekenhuis moeten is meestal niet vanwege spoed, maar bijvoorbeeld omdat de vliezen al gebroken zijn maar de weeën 24 uur later nog niet zijn begonnen. Dan gaat een vrouw heel rustig, en puur voor de zekerheid, naar het ziekenhuis, maar dat is dus niet vanwege complicaties. Het percentage vrouwen dat bij het eerste kind met spoed naar het ziekenhuis moet ligt op ongeveer 5 procent."

Uit een paar kleine onderzoeken blijkt dat vrouwen die thuis bevallen vaak tevredener terugkijken op de ervaring dan vrouwen die in het ziekenhuis bevallen. En zelfs al moet een vrouw alsnog naar het ziekenhuis, dan betekent het niet dat de tijd in de thuisomgeving waardeloos is geweest, zegt De Jonge. "Ook als je thuis begint met je bevalling, heb je minder kans op medisch ingrijpen. Dat is ook wel logisch omdat je in je vertrouwde omgeving bent, waardoor je je makkelijker over kunt geven aan het proces."

Onzichtbare zorg door verloskundigen

Dat gevoel van vertrouwen is een belangrijke missie voor De Jonge. Tijdens haar aanstelling als hoogleraar hield ze een pleidooi voor vaste gezichten tijdens de begeleiding van de zwangerschap én de bevalling. Ook leidt ze een onderzoek naar de 'onzichtbare zorg' die verloskundigen leveren, aangeduid als watchful attendance. "Van een afstand lijkt het alsof een verloskundige weinig doet: soms moedigt die aan, soms zit die letterlijk in een hoek van de kamer. Maar vrouwen zeggen achteraf dat het juist die kleine dingen zijn die het verschil maken. Een bepaalde blik, dat ene moment waarin je haar moed in sprak of juist die keer dat je afstand nam. We laten deze relatie nu observeren door een antropoloog, zodat we deze zorg kunnen vastleggen en we het ook concreter aan studenten kunnen leren."

17 procent van de vrouwen in Nederland bevalt via een keizersnede
17 procent van de vrouwen in Nederland bevalt via een keizersnede

We mogen trots zijn op de ruime keuze waar we kunnen bevallen, de voorbereiding op de geboorte in de vorm van zwangerschapscursussen en het recht op kraamzorg als typisch Nederlands fenomeen, zegt ook Mariëlle van Pampus, gynaecoloog en onderzoeker in het OLVG Amsterdam. "Maar laten we niet vergeten dat een geboorte niet alleen iets met ons lichaam doet, maar ook mentaal." Bijna 20 procent van de vrouwen kijkt namelijk negatief terug op haar bevalling, 10 procent ontwikkelt ook nog eens PTSS-klachten. 

Niet alleen lichamelijk, ook mentaal

Dat is trouwens niet iets typisch Nederlands, overal ter wereld zie je vrouwen die getraumatiseerd zijn na hun bevalling. Volgens een internationaal onderzoek uit 2010 zou wereldwijd bijna 45 procent van de nieuwe moeders hun bevalling als traumatisch hebben ervaren. 

De oorzaken daarvoor zijn heel divers, legt Van Pampus uit. "Het kan komen doordat iemand geen pijnstilling kon krijgen, of doordat er medisch werd ingegrepen zonder dat de vrouw om toestemming werd gevraagd. Het kan veroorzaakt worden doordat iemand een gebrek aan controle heeft ervaren, of niet goed voorbereid is geweest op wat er mogelijk kon gebeuren. Zo krijgt 17 procent in Nederland een keizersnede en toch voelt het voor veel vrouwen alsof hen dat niet zou overkomen. De realiteit pakt dan anders uit dan de verwachting."

'Een traumatische bevalling heeft óók effect op de baby'

Vrouwen die angstig zijn voor hun bevalling hebben een grotere kans op een trauma na hun bevalling. Daarom onderzocht het OLVG met een aantal verloskundigenpraktijken of EMDR-therapie tijdens de zwangerschap de angst kan verminderen. Daaruit blijkt dat de therapie inderdaad helpt, maar niet meer dan een intensievere gebruikelijke vorm van begeleiding bij een verloskundigenpraktijk of in het ziekenhuis. Of deze therapie ook vlak na een traumatische bevalling helpt wordt nog onderzocht. 

Wat in ieder geval al uit de data blijkt is dat een traumatische bevalling ingrijpende consequenties heeft, óók voor de baby. "In sommige gevallen leidt het tot een huilbaby, heeft het een negatieve invloed op de binding tussen moeder en kind en kan het leiden tot problemen met de borstvoeding."

Gezamenlijke beslissingen

Het is daarom heel belangrijk dat er aandacht blijft voor hoe een traumatische bevalling kan worden voorkomen én hoe het behandeld kan worden, vindt Van Pampus. "Er is steeds meer aandacht voor de communicatie tussen zorgverlener en zwangere, voor hoe je gezamenlijk beslissingen neemt en voor begeleiding bij een vrouw die angstig is voor de bevalling. En dat moeten we blijven doen. 10 procent van de vrouwen klinkt misschien abstract, maar dat betekent dat op z’n minst 17.000 vrouwen vorig jaar met mentale klachten rondliep na haar bevalling. Dat is gewoon te veel."

Een 8 als rapportcijfer voor de geboortezorg. Omdat onze zorg in het algemeen al van hoog niveau is, omdat we zowel thuis, in het ziekenhuis als in het geboortecentrum kunnen bevallen en omdat we ruime aandacht hebben voor de zwangerschap én voor de nazorg in de vorm van kraamzorg. Maar die 8 mag absoluut omhoog. Want elke vrouw die jaren later moet kampen met bekkenbodemproblemen en elke vrouw die worstelt met de start van het moederschap door een traumatische bevalling, is er een te veel. 

Kyrie Stuij